نمونه متن استشهادیه اعسار از محکوم به

_{^{استشهادیه اعسار از پرداخت محکوم به}}

بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب بهزاد ......... فرزند ....... به صادره از تهران به شماره ملی ........ به نشانی: تهران نبرد جنوبی خیابان ........... که از امرار و معاش من اطلاع دارند و به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یکجای محکوم به ( مهریه زوجه )،به میزان 114 عددسکه  طلای تمام بهار آزادی نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل ، گواهی نمایند.

 امضاء خواهان اعسار

_{^{گواه اول :}}

اینجانب......... فرزند .......... بشماره شناسنامه ......... صادره از ........ به نشانی: ............ که از طریق ............ از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

                                                                                                                                           امضاء گواه اول 

_{^{گواه دوم :}}

اینجانب......... فرزند ........ بشماره شناسنامه ......... صادره از ........ به نشانی: .............. که از طریق ............ از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

 امضاء گواه دوم

_{^{گواه سوم :}}

اینجانب......... فرزند ............ بشماره شناسنامه ......... صادره از ........ به نشانی: ............. که از طریق ............ از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

                                                                                                                                           امضاء گواه سوم